臨 床 科 室

一、行政管理（20分）

（一）遵守勞動紀律

扣分依據：

1、遵守國家的法律法規，遵守醫院的各項規章制度，認真履行崗位說明書職責。做不到按有

關規定執行。

2、嚴格執行請銷假制度，認真做好排班、交接班，一人一次或一項做不到扣0.1分。

3、無佩戴胸卡，發現佩戴首飾、涂指甲、留長指甲等，一項一人次扣0.1分。

4、工作衣、帽、褲、鞋不整齊，頭發過肩、長發不戴發網、頭發散亂，穿拖鞋，一項一人次

扣0.1分。

5、值班期間玩電腦游戲，一人次扣0.5分。

6、值班期間睡覺、脫崗、酗酒、儀表儀容及著裝不整，影響醫院形象的，一項一人次扣1分。

7、不服從醫院安排、調配，一人次扣1~2分。

8、值班期間在工作場合吃零食，一次扣0.1分。

9、工作場合干私事，一次扣0.5分。

10、發現病房及工作場所存放自行車、電動車、摩托車、三輪車等交通工具，一輛車扣1分。

11、嚴禁非法藥商進入各科室及各診室。發現一次扣2分。

考核方式：每月至少抽查4次。由院長、主管領導、辦公室、醫務科、護理部分別進行抽查。

考核部門：主管領導、辦公室、醫務科、護理部

（二）及時完成指令性任務

扣分依據：

1、醫療：醫院遇到應急事件、突發事件、主要業務學習、講座、考核、會議或者要求必須參

加的活動（如：巡診、義診及衛生支農等）無故不到或缺席者，每人次扣1-2分。（護理部、院感科

每人次各扣 0.5分）

2、醫院召開的有關會議精神各級主管不及時傳達、或傳達不到位，每次扣1分。

考核方式：參加會議實行簽到制。行政性會議由辦公室監督記錄，醫院組織的業務學習及會議分別由醫務科、護理部、院感科監督記錄。檢查科室傳達會議記錄，現場提問會議內容知曉情況。

考核部門：辦公室、醫務科、護理部、院感科

（三）實習生、進修生管理

扣分依據：發現科室擅自接受進修、實習人員的，除補辦相關手續外，每人次扣5分。違反醫院及國家制度及法規的，按有關規定處理。

考核要點：

醫療：

1、一切進修、實習人員必須由醫院主管職能部門統一安排，任何科室和個人不得擅自接收。

2、相關科室接到介紹信后要積極安排帶教老師。

3、帶教科室及老師對進修人員有管理責任，要維護醫院形象，不得違法執業，不得違反醫院規章制度及國家法律法規。

4、進修、實習到期后，要積極辦理轉科、或者離院手續，相關科室不得擅自容留。

護理：

（1）護理實習生考核項目和方法同我院護理人員，實習生和進修生存在的問題對所在實習科室扣分。

（2）擅自接收實習生（進修生）者，在實習生（進修生）管理和實習鑒定中弄虛作假者，一人次罰款扣1~2分。

考核方式：不定期業務查房

考核部門：醫務科、護理部

二、工作質量（60分）

【醫療質量】（依據：醫療質量績效考核細則）

A、醫療文書

（一）病歷資料

1、扣分依據：醫療文書未按照衛生部《病歷書寫基本規范》及醫院規定書寫（不及時、不規范、不真實），每份每次扣0.3分。

考核方式：業務質量查房，每周查房或通過醫師工作站監控管理系統進行督導抽查。 考核部門：醫務科

2、 扣分依據：病案甲級率≥90%，每降低1個百分點扣3分，每份乙級病歷扣1分，丙級病歷扣2分。

考核方式：由病案終末質量監控員對歸檔病歷進行審閱、打分。對存在重大缺陷的病歷返還科室重新整理。每月將發現的主要問題匯總后上報醫務科。病案質量管理委員會定期組織進行抽查。

考核部門：醫務科

3、 扣分依據：病歷資料及時歸檔率100%。延時歸檔病歷每份扣0.5分，病歷丟失每份扣2分。 考核方式：病人出院當日內主管醫生必須將病歷資料整理完畢，并由科室統一存放。每周五病案室工作人員到科室收取上周五至本周四的出院病歷。

考核部門：醫務科

4、 扣分依據：實現病案資料的規范化管理。檢查中每發現一處存在問題扣1分。

考核要點：

（1）病案管理人員按照醫療機構病歷管理規定的要求建立并落實病案管理制度（包括病案管理、借閱、復制等）。

（2）及時收集、整理、保管好病案資料，防止丟失。

（3）對病案首頁實行微機化管理，按國際疾病分類ICD-10進行編碼、疾病分類。

（4）為醫療、教學、科研及時提供準確的相關醫療數據。

考核方式：病案質量管理委員會定期檢查

考核部門：病案質量管理委員會

(二) 處方

扣分依據：

1、普通處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100%。每份不合格普通處方扣0.1分、不合格麻醉處方扣0.2分。

2、認真落實“四查十對”，處方審核雙簽名，調劑、配伍無差錯，發現一次一項查證屬實后扣0.1分；

考核方式：按照河南省《處方管理辦法實施細則》的要求定期組織處方質量評價，結果進行通報。

考核部門：醫務科、藥劑科

（三）各種記錄

各科室必備醫師交接班記錄本、疑難（危重）病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術前討論記錄本（手術科室）、危急值登記本等。記錄不及時、不規范，每次扣1分。

考核要點：

（1）病區每天要進行交接班并記錄，內容、格式規范。

（2）疑難、術前病例討論每月不少于2次，內容、格式規范。

（3）死亡病例要在1周內進行討論，內容、格式規范。

（4）醫技科室報告的危急值要隨時登記。

考核方式：每月進行檢查、督導。

考核部門：醫務科

B、醫療核心制度落實

扣分依據：首診負責制、三級醫師查房制度、疑難（術前、死亡）病例討論制度、會診制度、交接班制度、危重患者搶救制度等十二項醫療核心制度及醫患溝通制度執行情況。每發現一處制度不落實或者落實不到位，每人次扣1分。

考核要點：

1、履行首診負責制應注意的重要環節：

（1）第一次接診的醫師和科室為首診醫師及首診科室。

（2）首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉科、轉院負全部責任。

（3）對于經會診不屬于本科診治范圍的病人，要及時通知擬轉入科室，待轉入科室安排妥當后再將病人轉科，危重病人首診醫師要親自護送轉科。

（4）對于不屬于本科診治范圍，但病情危急不宜搬動的病人，首診醫師要請求相關科室緊急會診并共同參與搶救，待病情穩定后再安排轉科或轉院。

（5）首診醫師對急、危、重病人有組織緊急會診、轉科等決定權，任何科室不得推諉或拒絕。

2、每月定期抽查各種討論記錄本及醫師交接班記錄本。

3、定期參加病區的晨交班、醫師查房、及病例討論。要求危重患者床旁交班。高級職稱醫師每周大查房2次。病例討論有科主任主持，3位醫師以上發言，有總結。

4、重點抽查危重（死亡）病歷中醫囑、告知書、溝通記錄、搶救記錄等。

5、抽查會診（轉科）病歷中會診醫囑、時間，會診內容及意見在病程記錄或轉科記錄和醫囑中的顯示。

6、抽查是否落實醫院《關于進一步規范會診及轉診制度的通知》的有關規定。

7、抽查手術病歷中術前討論記錄、術前小結、術前（術中）告知、手術記錄、麻醉記錄、術后記錄是否及時、規范。

8、抽查特殊檢查治療病歷中有創操作、輸血、抗癌化療等相關記錄和知情同意簽署情況。

9、抽查病歷中醫患溝通記錄情況。

考核方式：每周業務查房，每月匯總考核結果。

考核部門：醫務科

C、規范治療，合理檢查、用藥

扣分依據：檢查中發現的不合理用藥、不合理檢查及治療每人次扣0.5分。

考核要點：

1、對治療功能相同或相似的藥物嚴禁堆砌使用（特別是一些中成藥）。

2、嚴禁隨意加大藥物劑量或延長藥物應用時間。

3、嚴格按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發2009第39號）的有關規定合理使用抗菌藥物。

4、嚴格按照醫院抗菌藥物分級及使用權限的有關規定使用抗菌藥物。

5、不得無指征、濫用、重復使用、隨意更換抗菌藥物，給藥方法正確，掌握劑量及療程。

6、嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的應用指征。

7、嚴禁無指征進行非常規檢查或重復檢查（一個月內同類檢查兩次正常再行檢查）。

8、該進行的常規檢查、檢驗項目無故不開展。

9、醫院繼續落實臨床用藥"雙十"制度，每月進行通報。

10、通過開展單病種臨床路徑規范臨床用藥及檢查。

11、每月通報科室及個人藥占比。

12、對連續三個月銷售排名前十位的藥品予以停用。

考核方式：每周業務查房，每月匯總考核結果。

考核部門：醫療質量管理委員會、藥事委員會、醫務科、質管科、藥劑科

D、"三基三嚴"考試及考核。

扣分依據：考試、考核不合格每人次扣1分，醫院另有規定的按規定執行。

考核要點：

1、根據醫院培訓計劃，組織科室人員積極參與。

2、醫院定期組織三基知識考試和技能考核。技能考核重點為體格檢查、心肺復蘇、電除顫、氣管插管、呼吸機操作、各種穿刺技術，以及各種急癥（如高熱、胸痛、呼吸困難、咯血、休克、急腹癥、消化道大出血、抽搐、暈厥、頭痛等）的初步診斷和處理原則等。

考核方式：每季度組織進行三基知識考試和技能考核。

考核部門：醫務科

E、醫療安全

扣分依據：對違反以下規定的行為每次扣0.5-1分。

考核要點：

1、加強危重病人管理

（1）施行病區危重病人集中管理，重點監控。

（2）認真落實危重病人床頭交接班制度、醫患溝通制度、三級醫師查房制度、會診制度、轉診制度、搶救制度等。

（3）依托醫院信息化系統，實行危重病人日報告制度。

（4）對個別治療、手術風險較大的病人、特殊身份病人、以及醫院開展的新技術、新項目實行風險備案制度。

（5）保障搶救藥品及設備完好。

2、對新入院病人要在服務態度及責任心上下功夫。

3、建立并落實大額醫療費用患者報告制度。

4、落實臨床科室三線值班醫師值班制。

5、重點部門、重要崗位（急診部、手術室、重癥醫學科、產房、血液凈化室、消毒供應室、搶救室等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。健全并嚴格執行相關診療操作規程，搶救設備處于應急狀態。

6、各科室按規定報告醫療不良事件，不瞞報、不漏報。

7、建立并落實醫療糾紛分析講評制度及責任追究制度。

8、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份及手術部位。

9、加強對"二次手術"的管理，對"非計劃性二次手術"要及時進行分析、反饋、整改。

10、嚴格執行口頭醫囑制度，建立搶救用藥記錄本。

11、嚴格執行危機值報告制度。

12、開展全員質量和安全教育培訓，每年至少一次。

考核方式：每周業務查房，每月匯總考核結果。

考核部門：醫務科

F、遵守法律法規，規范執業行為

扣分依據：對違反以下規定的每人次扣1-5分，觸犯國家法律法規的按規定處理。

考核要點：

1、認真落實《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《藥品管理法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《臨床技術操作規范》等法律法規。

2、 嚴格執行診療科目、項目及新技術準入制度。